MMI & amp; IR: La primera certificación de máxima mejoría médica de (MMI) y porcentaje de impedimento (IR) de un demandante, puede ser realizada por el médico tratante, una referencia de su médico tratante, un médico designado (DD) o un post DD requerido por el examinador médico (RME). Hay un lapso de noventa (90) días para disputar una certificación, después de que la parte recibe una copia de formulario DWC-69 (por un medio verificable). Si no se entabla una disputada, se convertirá en definitiva, a menos que el reclamante cumpla una de las excepciones legales que se encuentran bajo Código Laboral de Texas §408.123 (f): (f) la primera certificación de la máxima mejoría médica de un empleado o asignación de tasa de incapacidad puede ser impugnada, luego el período descrito en el inciso (e), si: (1) existe evidencia médica convincente de: (a) un error significativo, del médico certificador, en aplicar apropiadamente las guías de la Asociación médica Americana o en el cálculo de la tasa de incapacidad; (B) un diagnóstico claramente equivocado o una condición médica no diagnosticada previamente; o (C) un inadecuado tratamiento de la lesión, antes de la fecha de la certificación o asignación, que invalide la certificación o cesión; o (2) existan otras circunstancias apremiantes según lo prescrito por el reglamento del comisionado. En el pasado, una certificación podía ser impugnada solicitando una DD para MMI e IR al completar un formulario DWC-32. O, en el caso de que la certificación proviniera de un DD, una parte podría llenar un formulario DWC-45 indicando que impugnaba el MMI y / o IR. No se necesitaba una audiencia para evitar que el lapso de noventa (90) se ejecutara. La parte que impugnada, tenía entonces tiempo para preparar su evidencia en cuanto a cuál debía ser el MMI e IR apropiado. Cartas de Aclaración: En los casos en que un DD proveyera la certificación, cualquiera de las partes podía completar el formulario DWC-45, y luego solicitar que la División de Compensación para Trabajadores (DWC) enviará una carta de aclaración (LOC) a la DD, pidiendo que se revisara evidencia adicional o se respondiera una pregunta. Sin embargo, en julio de 2010, la DWC decidió que las partes estaban abusando del proceso LOC y comenzó a negar todas las LOC. La política oficial de la DWC en cuanto a las LOC es que solo serán permitidas de forma limitada. Pero, hasta el momento, las LOC son denegadas incluso cuando el DWC controla la redacción. Habrá que ver en los próximos meses, ¿a qué áreas permitirá la DWC que una LOC sea enviada? Si se niega una LOC, una parte puede solicitar el beneficio de una audiencia por caso controvertido (CCH). En la CCH, un oficial de la audiencia decidirá si se permite a la parte enviar una LOC. Nuevas Reglas: A partir del 1ro de octubre de 2010, la DWC modificó el artículo §141. Con los cambios a la regla, la impugnación de una certificación se ha vuelto más complicada. Para evitar que se ejecute el plazo de noventa (90) días, una parte deberá solicitar una Conferencia para Revisión de Beneficios (BRC), disputando el MMI y / o IR mediante un completo formulario DWC-45. Para que el formulario se considere completo debe haber: 1) pruebas suficientes para apoyar la posición de parte; y 2) evidencia de los intentos por resolver el problema antes de solicitar la audiencia. En virtud de la Regla modificada, el plazo de noventa (90) días continuará corriendo hasta que se presente un formulario DWC-45. Los Oficiales de Revisión de Beneficios (Bros) tienen el deber de decidir si un DWC-45 está completo o no. Impugnar un DD: En el pasado se daba, al informe de DD, un peso presuntivo. Una parte necesitaba una gran cantidad de evidencia médica a fin de superar esa presunción. Sin embargo, el artículo §408.125 (c) del Código laboral de Texas ahora dice lo siguiente: (c) El informe del médico designado tendrá uno presuntivo, y la división basará la tasa de incapacidad ese informe a menos que exista otra evidencia médica que indique lo contrario. Si existe evidencia médica preponderante que contradiga la tasa de incapacidad contenida en el informe del médico designado elegido por la división, la división adoptará la tasa de incapacidad de uno de los otros médicos. Por lo cual, incluso si se da un peso presuntivo al DD, la certificación puede ser superada por la preponderancia de la evidencia. Esto, abre la puerta a impugnar clasificaciones de los MD que claramente tengan tendencias. Si el DD ignora, o utiliza incorrectamente, las Guías de la AMA para proporcionar el IR, la certificación puede ser superada por un informe que aplique adecuadamente las Guías de la AMA. Al ayudar a un demandante a impugnar un DD, siempre debe tener una alternativa DWC-69. Si el demandante no ha alcanzado el MMI establecido (104 semanas después de la fecha de devengo de la discapacidad), la alternativa DWC-69 puede afirmar que el demandante no ha alcanzado dicho MMI. Cuando el reclamante presenta su caso en un CCH, el consejero auditor tendrá que decidir qué certificación usar. Si hay problemas con la certificación del DD y la certificación del reclamante se hace correctamente, aumenta en gran medida las probabilidades a favor del reclamante. Remover un DD: Por último, si el DD tiene una asociación inhabilitante en conformidad con el artículo §181.21 (a) (2), se lo puede remover del caso. A menudo, los representantes legales de los denunciantes no son conscientes de las relaciones de negocios que un DD puede tener con una compañía de seguros. Si el prestador médico tiene conocimiento de tales relaciones, debe informar al trabajador lesionado. El artículo §181.21 (a) (2) establece que: (2) Asociación inhabilitante – Cualquier asociación que razonablemente puedan considerarse con potencial para influir en el comportamiento o la decisión de un médico, que pueden incluir: (A) recepción de ingresos, compensación , o pagos de cualquier tipo que no estén relacionados con la asistencia médica brindada por el médico; (B) inversiones o intereses compartidos; (C) contratos o acuerdos que proporcionen incentivos, tales como las tarifas referenciales, pagos basados en volumen o valor, y extensión de beneficios de coaseguros y montos deducibles; (D) los contratos o acuerdos por espacios o el alquiler de equipos, servicios de personal, contratos de gestión, servicios de referencia, o garantías u otros servicios relacionados con la gestión de las prácticas del médico; (E) relaciones personales o familiares; (F) contrato con la Red de Servicios Médicos de Compensación del Trabajador responsable de la provisión de beneficios médicos al empleado lesionado; o (G) cualquier otro arreglo financiero que requiriera información específica según el Código de Trabajo u otro reglamentos aplicable de la División, el Código de Seguros o normas aplicables del Departamento, o cualquier otro tipo de asociación con el empleado lesionado, el empleador o la compañía de seguros que pueden dar la apariencia de prevenir el médico designado de emitir una opinión imparcial. Además de la Asociación Inhabilitante, un DD puede ser removido por no conformidad con el mismo o no seguir adecuadamente las guías médicas.

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